LAMal : franchise, quote-part et ce que vous payez au maximum
L'assurance maladie de base est obligatoire en Suisse et se paie en primes individuelles. Voici les montants de franchise, la quote-part, le plafond réel de ce que vous pouvez débourser dans l'année, et comment changer de caisse.
En Suisse, l’assurance maladie de base, régie par la loi sur l’assurance-maladie (LAMal), est obligatoire pour toute personne domiciliée dans le pays, quel que soit son âge ou sa nationalité. Il n’existe pas de sécurité sociale publique unique : vous choisissez vous-même votre caisse parmi une liste agréée.
Ce que vous payez : trois éléments distincts
C’est la source de confusion la plus fréquente. Vous ne payez pas « une assurance », vous payez trois choses différentes :
| Élément | Ce que c’est | Quand |
|---|---|---|
| La prime | ce que vous versez à votre caisse | tous les mois, malade ou non |
| La franchise | ce que vous payez seul avant tout remboursement | en cas de soins |
| La quote-part | 10 % de ce qui dépasse la franchise | en cas de soins |
La franchise
| Minimum | Maximum | |
|---|---|---|
| Adulte | 300 CHF (franchise ordinaire) | 2 500 CHF |
| Enfant (jusqu’à 18 ans) | 0 CHF | 600 CHF |
Plus la franchise choisie est élevée, plus la prime mensuelle baisse — mais plus vous payez de votre poche avant le premier remboursement.
La quote-part
Au-delà de la franchise, une quote-part de 10 % des coûts reste à votre charge, plafonnée par année civile :
- 700 CHF pour un adulte ;
- 350 CHF pour un enfant.
Le plafond réel de ce que vous pouvez débourser
C’est le chiffre que personne ne donne, et le seul qui permette de décider en connaissance de cause. Hors primes mensuelles, votre exposition maximale sur une année civile est bornée :
| Franchise choisie | Vous payez au maximum dans l’année |
|---|---|
| 300 CHF (ordinaire) | 1 000 CHF — soit 300 + 700 |
| 2 500 CHF (maximale) | 3 200 CHF — soit 2 500 + 700 |
Autrement dit : quoi qu’il vous arrive, l’assurance de base ne vous laissera jamais payer plus de 1 000 CHF de soins dans l’année avec la franchise ordinaire. C’est un plafond, pas une estimation.
Comment choisir sa franchise
Le raisonnement se ramène à une comparaison simple :
- Franchise élevée : vous économisez sur la prime toute l’année, mais vous devez pouvoir avancer jusqu’à 3 200 CHF en cas de coup dur.
- Franchise ordinaire : prime plus élevée, mais exposition limitée à 1 000 CHF.
Comparez l’économie annuelle de prime que vous procure la franchise haute avec l’écart de risque — 2 200 CHF entre les deux plafonds. Si l’économie de prime est inférieure à cet écart et que votre trésorerie est tendue, la franchise haute est un mauvais pari.
La franchise se modifie une fois par an, au même moment que le changement de caisse.
Le Conseil fédéral a mis en consultation une augmentation de la franchise minimale. Vérifiez les montants en vigueur auprès de l’OFSP avant toute décision engageante.
L’affiliation : trois mois, et rétroactivité
Toute personne qui s’installe en Suisse — ou tout nouveau-né — doit s’affilier dans un délai de trois mois.
Passé ce délai, l’affiliation reste due et la couverture est rétroactive à la date d’arrivée : vous devrez payer les primes depuis ce moment. Si vous ne choisissez pas de caisse, le canton vous en attribuera une d’office.
Choisir sa caisse : les prestations sont identiques
Point essentiel, et largement ignoré : pour l’assurance de base, toutes les caisses offrent exactement les mêmes prestations, fixées par la loi. Ce qui change, c’est la prime, qui varie selon :
- la caisse choisie ;
- le canton et la région de domicile ;
- la franchise retenue ;
- le modèle d’assurance — libre choix du médecin, médecin de famille, télémédecine.
Comparer les primes chaque année est donc du gain net : à couverture rigoureusement identique. Le comparateur officiel priminfo.admin.ch donne les primes réelles pour votre commune.
Changer de caisse
Une fois par an, en résiliant par lettre recommandée qui doit parvenir à votre caisse actuelle avant la fin novembre, pour un changement effectif au 1er janvier.
Aucune caisse ne peut refuser votre affiliation à l’assurance de base, quel que soit votre état de santé.
Attention à la date de réception, pas d’envoi. Un recommandé posté le 29 novembre peut arriver trop tard.
L’assurance complémentaire : ne pas confondre
En plus de la base, il existe des assurances complémentaires — chambre privée, médecines alternatives, soins dentaires. Elles sont facultatives, non standardisées, et l’assureur peut refuser votre demande ou moduler la prime selon votre état de santé.
C’est une différence majeure avec l’assurance de base : la complémentaire n’est pas un droit. Si vous envisagez de changer de caisse, résiliez la base et la complémentaire séparément — les délais diffèrent, et rien ne garantit qu’une nouvelle caisse acceptera votre complémentaire.
Si la prime pèse trop lourd
Vérifiez votre droit aux subsides de réduction des primes. Le plancher fédéral prévoit au moins 80 % de réduction sur la prime des enfants et 50 % pour les jeunes en formation des familles à revenus bas et moyens — beaucoup de ménages y ont droit sans le savoir.
En résumé
- Franchise adulte : 300 CHF ordinaire, jusqu’à 2 500 CHF à option. Enfant : 0 à 600 CHF.
- Quote-part de 10 %, plafonnée à 700 CHF (adulte) et 350 CHF (enfant).
- Exposition maximale hors primes : 1 000 CHF avec la franchise ordinaire, 3 200 CHF avec la maximale.
- Affiliation dans les 3 mois, rétroactive, et attribution d’office à défaut.
- Toutes les caisses offrent les mêmes prestations de base — comparez les primes chaque année.
- Résiliation par recommandé reçu avant fin novembre.
- La complémentaire peut vous être refusée, contrairement à la base.
Sources officielles
Questions fréquentes
Quel est le montant de la franchise LAMal ?
Pour un adulte, la franchise ordinaire est de 300 CHF par année civile. Vous pouvez choisir une franchise à option plus élevée, jusqu'à 2 500 CHF, ce qui réduit votre prime mensuelle. Pour les enfants, la franchise va de 0 à 600 CHF.
Combien puis-je payer au maximum en une année ?
Avec la franchise ordinaire de 300 CHF : 1 000 CHF au maximum, soit 300 CHF de franchise plus 700 CHF de quote-part. Avec la franchise maximale de 2 500 CHF : 3 200 CHF. Ces montants s'entendent hors primes mensuelles.
Qu'est-ce que la quote-part ?
Une participation de 10 % sur les coûts dépassant votre franchise, plafonnée à 700 CHF par an pour un adulte et 350 CHF pour un enfant. Elle s'ajoute à la franchise.
Les enfants paient-ils une franchise ?
Non, pas obligatoirement : jusqu'à 18 ans, la franchise peut être nulle. Leur quote-part est en revanche due, plafonnée à 350 CHF par an.
Comment changer de caisse maladie ?
Par lettre recommandée devant parvenir à votre caisse actuelle avant fin novembre, pour un changement effectif au 1er janvier. Aucune caisse ne peut refuser votre affiliation à l'assurance de base.
ℹ️ Cet article est fourni à titre informatif par un site indépendant. Les montants et conditions évoluent régulièrement : vérifiez toujours votre situation sur les sites officiels (service-public.fr, caf.fr, ch.ch…).